Grundsätzlich kann ein Schmerz in drei Formen auftreten:

1.     Nozizeptorschmerz - Diese Schmerzart liegt am häufigsten vor. Dabei entsteht der Schmerz da, wo er auch empfunden wird. Die schmerzauslösende körperliche Störung oder Schädigung wird im betroffenen Körperbereich mit Hilfe eines sog. Rezeptors dem Nervensystem sozusagen "aufgeschaltet" und dann an das Gehirn weitergeleitet.  Je nach Art des zu registrierenden Reizes unterscheidet man z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustische oder taktile (= den Tastsinn betreffender) Rezeptoren.
 

2.     Übertragungsschmerz (engl. Referred pain). Bei dieser Schmerzart entsteht der Schmerz nicht dort wo er empfunden wird. So können z.B. Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) der inneren Organe über Reflexzonen, auch als Head`sche Zonen bezeichnet, auf die zugehörigen Dermatome (= von 1 Nerven versorgte Hautsegmente) an der Körperoberfläche übertragen und dann auch dort empfunden werden. So projizieren z.B. Erkrankungen der Speiseröhre und auch der Bauchspeicheldrüse Schmerzen in die Brustwirbelsäule, Gallenerkrankungen können auf diese Weise zu Schulterschmerzen und Unterleibserkrankungen zu Kreuzschmerzen führen.
Mit den Head`sche Zonen alleine sind allerdings solche Übertragungsschmerzen bzw. Übertragungsphänomene nicht immer zu erklären. So ist z.B. bekannt, daß Herzerkrankungen linksseitige Unterkieferschmerzen und/oder auch linksseitige Armschmerzen bewirken können.
 

3.     Nervenschmerz, auch als neuropath ischer oder fortgeleiteter Schmerz bezeichnet. Auch bei dieser Schmerzart entsteht der Schmerz nicht dort wo er empfunden wird. In diesem Falle ist das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es liegt sozusagen ein „Ner veneigenschmerz“ vor. Ein Nervenschmerz hat also keine Warnfunktion mehr hinsichtlich einer örtlichen Sch merzursache. Ein Nervenschmerz betrifft sowohl das zent rale (= Gehirn und Rücken mark betreffende) als auch das periphere (=  nicht im Gehirn oder Rückenmark befindliche) Nervensystem. Es liegt in der Regel ein chronischer Schmerz (= länger als sechs Monate anhaltender) vor.
 

Die verschiedenen Ursachen für einen Nervenschmerz:

1. Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen.
2. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven.
3. Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion
4. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputation.
5. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv.

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen für einen Nervenschmerz typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

1) Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen sind Ursache für den Nervenschmerz nach einer Querschnittslähmung und für den sog. Thalamusschmerz.
Über den Mechanismus der Schmerzen tstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter einem Nervenschmerz, vorwiegend im Bereich der Beine. Teilweise treten auch krampfartige, viszera le (= die Ei ngeweide betreffende) Ner venschmerzen im Bauchraum auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerz en ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden. 
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnit t wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung von Nervenschmerz en bei einer Paraplegie (= Lähmung der Be ine) kann die kontinuierliche per idurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen. 
Bei Tet raplegie (= Lähmung der Be ine und Arme) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko). 
Medikamentös können gegen neu ropathische Schmerz en Carbamazepin, Pregabalin oder Gabapentin (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem Nervenschmerz wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt)) versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B. Lioresal®). Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zentrales Schmerzsyndrom (= das Gehirn betreffend), ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Tha lamus). 
Hauptursache ist ein Schlaganfall (Gehinschlag). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über einen heftigen Schmerz in der herdgekreuzten Körperhälf te (Hemialgie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodynie (= Auslösung von Schmerz en durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpathie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegung sstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mus hand nach Poeck (die Finger sind im Grund gelenk gebeugt und in den Interphalangeal gelenke n (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegung sunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Hand auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.   

Die Behandlung dieser Nervenschmerz  en ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesem Schmerz wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber deutlich teurer. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise spricht ein Nervenschmerz gut auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremitäten bereich (= Arme und Beine) wiederholte Ple xus brachial is-, N. femoral is- und/oder Ischiad ikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich. 
Bei Mitbeteiligung des Gesicht es kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.
 
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Nervenschmerz, der im Rückenmark / Gehirn entsteht) erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsynd rom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung,Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach ein Schmerz im Arm und/oder Bein nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockade n beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nerven stämme (besonders Plexus brachialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympathische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

In diesem Zusammenhang ist folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus: "Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden" (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).
 

2) Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursachen den Schmerz bei der Polyneuropathie. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Lyme Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage. 
Die Patienten klagen über brenne nde Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Nerven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeiten für Berührungsreize) und Hyperpathien (= Überempfindlichkeiten gegenüber allen örtlichen Reizen mit erhöhter Reizschwelle), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskel funktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibil itätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).

Die Behandlung dieses Nervenschmerz es erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei toxischer (= durch Gifte entstandene) Polyneuropa thie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.
Symptomatische (= auf die Krankheitszeistronghen ausgerishtete) Therapie:  
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone. 
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropa thien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Analgetika (= Schmerzmittel): Ein Nervenschmerz ist in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, sicher wirksame Schmerzmedikamente zu empfehlen. 
Gegen diesen Schmerz wirken am besten die sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diesen Schmerz hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte Ner venblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich beim neu ropathische n Schmerz sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Polyneuropa thie nicht nur symptomatisch, sondern fast schon kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).
 

3) Eine Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog. Postzosterischen Neuralg ie (Zosterneuralgie) vor. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. 
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet. 
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir belsäule, seltenerstrongden Gesichts- bzw. Kop fbereich (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus). 
Die Erkrankung beginnt mit einem brennenden, juckenden Nervenschmerz im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht einen starken Schmerz (die sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerz en wieder. 
Wenn der Schmerz die Hauterscheinungen des Herpes zoster überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine postherpetische Neuralgie (Postzosterische Neuralgie) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzos terischen Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung dieser Neuralgie ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Ein anhaltender Nervenschmerz, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Schmerzmittel, bei einem mehr anfallsartigen Schmerz auch Antiepileptika, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. auch rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter 
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur (Schmerzakupunktur)
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)
    

4) Eine Ner vendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Ampu tation (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerz en (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Dieser Nervenschmerz tritt meist unmittelbar nach der Ampu tation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmerzen liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor. 
Bei Amputationen im Bereich der Be ine stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenken und an der Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen. 
Besonders bei einem anfallsartigen, einschießenden Schmerz sollten zur Schmerzbehandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei der Diagnose "Nervenschmerz" wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. 
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch auch bei der Diagnose "Nervenschmerz"  hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®). 
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.
 

5) Mechanische Schädigung: 
Nach einer Ner venverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II)bezeichnet, kommen. 
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch einen qualvollen, glühenden Brennschmerz der betroffenen Gl iedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berüh rung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie). Es liegt ein Nervenschmerz vor.
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).  
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gl iedmaße (Alloparalg ie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt werden.

Wenn ein Nervenschmerz längerfristig besteht, ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.